независимое интернет-сообщество людей с ЭМП и их семей

Вы не вошли.

#1 2014-11-22 05:36:59

rustem
Администратор
Казань
2011-10-23
3,915
Windows XPFirefox 24.0

Аугментационная цистопластика при экстрофии мочевого пузыря

Аугментационная цистопластика при экстрофии мочевого пузыря

В случае, когда собственный мочевой пузырь (МП) не может выполнять в должной мере свои главные функции (накопление должного объема мочи, удержание, контролируемое мочеиспускание) в силу разных обстоятельств (например, в силу маленького объема МП и очевидности отсутствия его роста) может быть принято решение об увеличении его объема (аугментации) за счет тканей кишечника с созданием континентной стомы Митрофанова.

Такие операции сейчас очень распространены в Европе и США и являются альтернативой сохранению собственного мочевого пузыря при цикле аномалий "экстрофия мочевого пузыря - эписпадия". Данный цикл статей описывает особенности аугментационной цистопластики в общем случае (а не только по отношению к пациентам с экстрофией мочевого пузыря).

ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ. РОЛЬ СТОМЫ. ПОДГОТОВКА И ХОД ОПЕРАЦИИ. ИСТОРИЯ ПРОЦЕДУРЫ

Определение

Аугментация - это операция по увеличению мочевого пузыря (МП) частью кишечника (редко желудка) с целью обеспечить возможность удерживать больший объем мочи под менее низким давлением. Сама по себе аугментация отдельно может и не обеспечить возможность оставаться "сухим", удержания, поэтому дополнительно выполняетсяпластика уретры (+сфинктерного аппарата) и/или выводится стома на поверхность живота (стома Митрофанова из аппендикса или стома Монти, если аппендикса нет).

Если уретра сохранена, то частично сохраняется возможность опорожнять мочевой пузырь через нее; если же уретра "закрыта" или нет возможности опорожнять через нее урину, то стома полностью берет на себя все функции уретры, за исключением того, что механизм стомы приводится в силу не усилием мышц (как обычно), а с помощью катетера, то есть мы ставим катетер, и идет опорожнение мочевого пузыря.

При этом стома Митрофанова относится к разряду "сухих" стом. Это означает, что урина вытекает через катетер, только когда он внутри, а в остальное время человек "сухой", а значит может контролировать свои потребности самостоятельно. Таким образом, достигается главная задача лечения экстрофии мочевого пузыря, а именно: удержание и контролируемое мочеиспускание.

Роль стомы

В отличие от обычного мочевого пузыря, пузырь из кишечной ткани (аугментированный) не можно так же сокращаться (нет хорошего детрузора). Поэтому стома Митрофанова выполняет роль помощника и обеспечивает:

  • Возможность опорожнить до конца МП с целью предотвращения застоя мочи в пузыре при неполном опорожнении, и, следовательно, предотвращение инфекции;

  • Возможность промыть МП физ.раствором (или любым нужным раствором) от слизи, которая может спровоцировать нежелательные явления (например, камни).

Таким образом, стома выступает в роли гаранта того, что новый мочевой пузырь можно в любой момент промыть и опорожнить, держать его чистоте и порядке.

Подготовка к операции

Подготовка к операции обычно начинается за 2-3 дня с целью полностью очистить кишечник для операции. Дается пить специальная суспензия, если нужно, чтобы помочь очистить желудок, ставят клизмы, капельницы, проводят все необходимые манипуляции.

Об операции

Операция может длиться не менее 3-4 часов (часто больше), после чего ребенка отправляют в отделение интенсивной терапии (реанимации). Катетеры осушают пузырь через уретру и стому Митрофанова. Может быть еще несколько трубочек - например через нос, чтобы помочь освободить желудок, пока он заживает. Все лекарства и инфузии проводят через вену первые дни.
Только после того, как из носа уберут трубку, могут потихоньку начать давать пить. Дают болеутоляющие.

Важно поощрять ребенка вставать с постели (где-то с 5-го, 6-го дня). Так он быстрее пойдет на поправку. В больнице обычно вы проведете 7-10 дней после операции. После того, как ребенок начнет есть и боль можно будет контролировать (например пероральными лекарствами или вообще без них), вы сможете идти домой. Катетеры в МП могут стоять 3 недели и дольше. Пока дренажная трубка (катетер) есть в МП, Вы должны быть уверены, что она хорошо отводит жидкость; возможно периодически придется ее промывать. Важно продолжать употреблять антибиотики и другие медикаменты, назначенные Вашим врачом.

История процедуры

Впервые аугментация собственной тканью (обычно сегмент кишечника) была проведена в конце 1880х годов на животных и в 1890х годах на людях. Изначально показанием к аугментации был малый объем мочевых пузырей в результате туберкулезного цистита. С тех пор новейшие достижения медицины существенно улучшили выходные результаты. Так как аугментированный пузырь обычно плохо опорожняется, введение процедуры чистой периодической (интермиттирующей) катетеризации в начале 1970х годов позволило существенно распространить случаи аугментации у пациентов. Это позволяло удобно и под контролем опустошать пузырь.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ АУГМЕНТАЦИОННОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ. ПЛАНИРОВАНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ПРОЦЕДУР

Претенденты на проведение аугментации имеют два менее инвазивных варианта хирургического вмешательства. Это цистоскопические инъекции "Ботулинического токсина А" и "сакральные/крестцовые нейромодуляции".

Инъекции Ботулинического токсина A используются у некоторых пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и могут спасти от проведения аугментации. Некоторые исследования показали существенный рост объема мочевого пузыря по сравнению с применением оральных медикаментов. Однако у пациентов с очень малыми пузырями такое лечение не может быть адекватным или длительным. Более того, Schurch (2007) продемонстрировал, что инъекции ботулинического токсина улучшили показатели качества жизни у многий пациентов с нейрогенным недержанием мочи по сравнению с оральной антихолинергической терапией (подавляет действие ацетилхолина).

Сакральная нейромодуляция, также известная как стимуляция крестцовых нервов (sacral nerve stimulation, SNS), - это наименее инвазивная техника, которая может существенно исправить объем мочевого пузыря и уровень недержания у пациентов с гипер-активностью детрузора и ургентным недержанием мочи. После проверки эффективности наружного устройства вторым этапом имплантируется нейромодулятор. Начальный опыт проведения таких вмешательств показал их перспективность для избежания более крупных операций как у взрослых пациентов, так и у детей, которые в противно случае могли бы стать кандидатами на аугментацию.

Долгосрочные результаты пока ограничены, но считается, что это долгосрочный вариант. Когда медикаментозное лечение, поведенческие модификации и другие менее инвазивные варианты оказываются бесполезными, правомочно предложить хирургическое вмешательство по аугментационной (ортотопической) цистопластике. Неудача предыдущего лечения может определяться по частоте мочеиспускания, степени недержания или внутрипузырному давлению.

Важно правильно проконсультировать пациентов о возможных рисках, выгодах, требованиях, и влиянию операции на жизнь. Выбирая из уринарного отведения мочи, замены пузыря на ортотопический резервуар и аугментационной цистопластики, важно иметь в виду функции почек пациента и потенциальную нужду в диализе. Также следует иметь в виду, что одновременно с аугментацией (либо как альтернатива) могут быть выполнены следующие манипуляции: удлинение уретры, аппендиковезикостомия, пластика шейки мочевого пузыря или закрытие шейки мочевого пузыря. В каждом конкретном случае для пациента с экстрофией мочевого пузыря выбирается собственная подходящая тактика.

Предоперационные особенности

Взрослые пациенты должны обладать достаточной подвижностью рук для проведения процедур самокатетеризации. У детей родителям поручается проведения данных процедур по крайней мере каждые 4-8 часов. Желательно научить родителей катетеризации до операции. Другие предоперационные вопросы включают:   

  • планирование сопутствующих процедур,

  • выбор кишечного сегмента, который будет использован,

  • и подготовка кишечника к операции.

Планирование сопутствующих процедур

У некоторых пациентов-кандидатов на аугментацию также есть пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Пациентам с экстрофией мочевого пузыря одновременно с аугментацией проводится реимплантация мочеточников. У таких пациентов мочеточники неправильно входят в мочевой пузырь, и во время операций по пластике шейки мочевого пузыря, часто возникает избыточной внутрипузырное давление и рефлюкс в почки. Поэтому чаще всего делается "туннельная" реимплантация мочеточников, обычно в краниальной манере по отношению к куполу мочевого пузыря.

Роль уретеровезикостомии (создание искусственного устья мочеточника в мочевом пузыре) менее ясна. У пациентов, у которых рефлюкс вызван высоким внутрипузырным давлением, аугментация успешно решит эту проблему. А вот у пациентов с рефлюксом, вызванным при низком давлении, туннельная пересадка мочеточников в собственные ткани мочевого пузыря должна быть более серьезно рассмотрена.

История рубцевания почек, пиелонефритов, почечной инфекции и желание пациента пройти следующую операцию - все это должно быть обсуждено с пациентом или его представителями. У взрослых, которым планируется выполнение катетеризируемой стомы, некоторые хирурги рутинно закрывают шейку мочевого пузыря; однако, если выход не поврежден и обеспечивает удержание, то стоит сохранить его как альтернативный канал для катетерзиации. Кроме того многие считают, что контрольные процедуры цистоскопии намного легче выполнять именно через открытую шейку мочевого пузыря. Ассоциированные урологические и кишечные проблемы могут также требовать соответствующих мер в ходе операции.

ВЫБОР КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА ПРИ АУГМЕНТАЦИОННОЙ ЦИСТОПЛАСТИКЕ

Этот раздел описывает доперационные предпосылки по выбору подходящего сегмента кишечника для проведения аугментационной цистопластики, в том числе для пациентов с экстрофией мочевого пузыря. При этом всегда нужно быть готовым использовать альтернативные варианты в случае, если анатомия пациента окажется неблагоприятной для планировавшейся процедуры. Правильный выбор сегмента начинается с анализа анатомии пациента, а также требует учета обнаруженных непосредственно в ходе самой операции особенностей.

При выборе сегмента кишечника важно учитывать следующие моменты:   

  • Гастроцистопластика (используется сегмент желудка) может быть обоснованна у пациентов с почечной недостаточностью (уровень креатинина > 2 мл/дл) или при значительном метаболическом ацидозе. Использование сегмента желудка возможно не ухудшает ацидоз и может сохранить функции почек. Однако это процедура может быть сложна в исполнении, она также не исключает риск тяжелых электролитных нарушений, и у существенного числа таких пациентов развивается дизурия.

  • Пациенты, у которых сокращено количество кишечника (например: при синдроме укороченного кишечника, при предшествующих фактах удаления части кишечника, при клоакальной экстрофии) также может быть рассмотрен вариант использования сегмента желудка. Тем не менее, при синдроме укороченного кишечника и при клоакальной экстрофии после исследования желудочно-кишечного тракта также часто используют подвздошную кишку для выполнения аугментации и канала Митрофанова.

  • Уретероцистопластика (используется ткань мочеточника) может быть благоприятна для пациентов с массивно расширенными мочеточниками, так как использование тканей мочеточников в этом случае сдерживает электролитный дисбаланс и продуцирование слизи, которое наблюдается при использовании сегментов кишечника.

  • При удалении илеоцекального клапана (соединяет тонкую и толстую кишку - подвздошную и слепую) пациенты с невропатическими причинами дисфункции мочевого пузыря (например, при расщелине позвоночника) могут испытывать тяжелые приступы диареи, что может вызвать фекальное недержание; поэтому комбинированное использование дистальной подвздошной кишки и слепой кишки неблагоприятно у таких пациентов.

  • В целом и подвздошная кишка, и толстый кишечник могут быть хорошо использованы в хирургии и могут давать прекрасные кишечные сегменты для проведения аугментации мочевого пузыря. Однако оба они продуцируют слизь и могут вызвать проблемы с перельстатикой кишечника, если неправильно детубулязированны. Оба данных сегмента имеют хороший опыт испытаний временем, и использование того или иного сегмента остается больше личным выбором хирурга.

  • У некоторых пациентов с нейрогенной дисфункцией кишечника наблюдается избыточность сигмовидной ободочной кишки, что позволяет сделать выбор именно в эту пользу. Также это предпочтительный выбор для пациентов, которые не нуждаются в континентной катетеризируемой стоме.

  • Тощекишечные сегменты редко используются, так как они играют очень важную роль в пищевой всасываемости (абсорбции); кроме того при использовании тощей кишки могут возникать тяжелые электролитные отклонения.

  • Если пациент или его попечитель менее уступчивы, можно прибегнуть к неконтинентальной илеовезикостомии(илео-канал/канал из подздошной кишки со стомой) для исключения риска разрыва пузыря. Это может быть изменено в дальнейшем, когда пациент сможет ответственно и независимо управлять графиком катетеризации.

Еще раз подытожим вышесказанное:

Желудок
Плюсы - Снижает слизь, инфекции, камни; лучше при синдроме укороченного кишечника и ацидозе/азотемии.
Минусы - Синдром гемолитической дизурии.

Тощая кишка
Плюсы - Нет (используется только при невозможности использования других сегментов).
Минусы - Малабсорбция, электролитный дисбаланс.

Подвздошная кишка
Плюсы - Обычно доступна; хорошо переносится пациентом.
Минусы - Электролитный дисбаланс, слизь.

Толстый кишечник
Плюсы - Обычно доступна; хорошо переносится пациентом.
Минусы - Электролитный дисбаланс, слизь; сигмовидная кишка: сильное сокращение.

Мочеточники
Плюсы - Минимизация слизи, инфекции, камней и электролитных эффектов.
Минусы - Редко доступно.

РИСКИ АУГМЕНТАЦИОННОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ ПРИ ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Как и любая серьезная операция, аугментационная цистопластика несет в себе ряд рисков. Предлагаю рассмотреть риски и осложнения, которые могут возникнуть после проведения аугментации мочевого пузыря. И хотя в руках профессиональных хирургов большинство рисков сводится к минимуму, все равно важно заранее иметь представление о них.

I. Перфорации

По разным данным, до 6% пациентов, прошедших аугментацию, могут пережить различного типа перфорации аугментированного мочевого пузыря. Симптоматика при этом может быть различной - "острый" живот, неопределенные боли с тошнотой, рвотой, судорогами, вздутием живота. Возможны даже сепсис и летальный исход… В любом случае, если пациент испытывает боль в животе, необходимо максимально быстро обратиться за профессиональной помощью! Пациенты с неврологическими повреждениями, у которых понижена чувствительность брюшины, могут иметь разные симптомы, но разрыв может быть обнаружен позже, чем у пациентов без таких проблем. Цистография - лучший метод оценки клинической стабильности пациента.

Пациенты с перфорацией аугментированного мочевого пузыря или с подозрениями на это требуют срочного оперативного исследования и реконструкции. Ранние перфорации обычно возникают вдоль анастомоза и обычно являются следствиями слабого лечения или технических вопросов. Этиология поздних перфораций не ясна; однако ишемия, инфекции, воспаления и/или чрезмерное растяжение могут стать причинами. В некоторых случаях перфорации могут быть следствиями травм во время процедур самокатетеризации. Потенциально при чрезмерном наполнении мочевого пузыря возможны перфорации по линии шва и в куполе мочевого пузыря.

II. Мочекаменная болезнь и слизь

Образование камней как в почках, так и в мочевом пузыре, может возникать в 10-50% случаев у пациентов после проведения аугментационной цистопластики. Струвиты - наиболее частая компоновка камней, и лечение должно быть начато немедленно против бактериурии карбамидо-дробящими организмами.

Другой фактор риска образования камней - это неполное опорожнение мочевого пузыря (через уретру или через стому), а также рост слизи, которая в свою очередь может явиться очагом для роста камней. Толстый кишечник производит больше слизи, чем тонкий; также мало слизи продуцируют лоскуты желудка.

Также можно отметить, что гастроцистопластика чуть более защищена от риска образования камней в связи с повышенной кислотностью, которая минимизирует бактерии. В настоящее время нет каких-либо унифицированных рекомендаций пациентам, у которых после аугментации наблюдается формирование камней. 24х-часовой уринарный профиль на pH, объем, цитраты, кальций, фосфор, оксалаты, натрий, наряду с содержанием электролитов в сыворотке крови и посев мочи на флору могут быть полезными. Ежегодная обзорная бесконтрастная рентгенограмма может выявить несколько маленьких камушек до того, как они превратятся в большие множественные камни, которые требуют более сложного лечения.

Варианты лечения камней при аугментированном мочевом пузыре включают:
1) экстрокорпоральное дробление камней (литотрипсия) волновыми ударами и др.;
2) эндоскопическое дробление (фрагментация) или удаление через уретру/стому;
3) чрескожное дробление или удаление;
4) открытая хирургическая операция.

В добавление к тому, что слизь может служить источником уролитиаза (мочекаменной болезни), она может препятствовать нормальному выходу мочи и повышать риск инфекции и/или перфорации. Ежедневная процедура промывания мочевого пузыря может снизить этот риск. В качестве раствора для ирригации могут использоваться чистая вода, физиологический раствор, соленая вода (1 ч.л. на стакан воды), мочевина, N-ацетилцистеин или 3% раствор хлорида натрия.

III. Нарушение обмена веществ

За исключением гастроцистопластики, которая приводит к гипокалемическому и гипохлоремическому метаболическому алкалозу (нарушению кислотно-щелочного баланса в организме), большая часть кишечных сегментов могут вызывать метаболический ацидоз. Тощая кишка, которая редко используется, может спровоцировать гиперкалемию, в то время как сегменты из подвздошной и ободочной кишки могут вызвать гиперхлоремию.

Ацидоз, вызванный этим сегментами, может вызывать беспокойство у более молодых пациентов, которые могут быть уязвимы выявленным или скрытым ацидозом через замедление роста и потерю плотности костей. Точный механизм того, как именно это происходит, пока не до конца ясен, но оральные бикарбонатные замещения могут частично устранить такое влияние. Кроме того, пациенты с почечной недостаточностью находятся под более значительным риском развития серозного ацидоза. Это может проявляться как слабость, высокая утомляемость, жажда, невозможность вести преуспевающую полную жизнь. Для пациентов, которые нуждаются в бикарбонатном замещении, также могут быть полезны скрининги для выявления такой необходимости.

Как уже было отмечено, хирурги стараются избегать использования тощей кишки при проведении аугментационной цистопластики, создании уринарных резервуаров и уринарных каналов. Использование сегмента желудка может понизить потенциальную нужду в бикарбонатном замещении у пациентов с почечной недостаточностью и ацидозом; однако, тяжелые нарушения обмена веществ все равно могут развиться.

Итак, еще раз подведем итоги возможного (но не обязательного!) влияния различных сегментов кишечника при аугментации мочевого пузыря на метаболические процессы в организме:

1. Желудок
Базовый кислотный эффект: Алкалоз
К+ понижение
Сl+ понижение
Респираторная недостаточность, эпилептические приступы, аритмия

2. Тощая кишка
Базовый кислотный эффект: Ацидоз
К+ повышение
Сl+ понижение
Гипонатриемия, азотемия, малабсорбция

3. Подвздошная кишка/толстая кишка
Базовый кислотный эффект: Ацидоз
К+ понижение
Сl+ повышение
Диарея при потере ободочной кишки, илеоцекального клапана

IV. Гиперсократимость и Гипосократимость

Гиперсократимость и слабая эластичность наиболее часто возникают при использовании сегментов сигмовидной ободочной кишки, но могут также возникать и при использовании любого другого сегмента, несмотря на адекватную детубуляризацию этого сегмента. В некоторых случаях это приводит к необходимости реаугментации (повторной аугментации) мочевого пузыря. Гипоскоратимость аугментированного мочевого пузыря при неполном его опорожнении также возможна. Пациенты должны быть физически и психологически эмоционально готовы проводить процедуры самокатетеризации всю жизнь!

V. Недержание

Может возникать при использовании кишечных сегментов, которые не обеспечивают достаточного объема мочевого пузыря или имеют сильную сократительную мощь. Предоперационная оценка выхода мочи может помочь в определении нужного объема для аугментированного мочевого пузыря. К тому же правильная детубуляризация может стать решающим фактором в предотвращении чересчур сильных сокращений кишечного сегмента, особенно когда используется сигмовидная ободочная кишка. Кроме того сохраняющаяся слизь и камни могут уменьшить эффективный объем пузыря, и моча может вытекать через слабо конструированную стому.

Инфекции уринарного тракта могут приводить к нестабильности детрузора и недержанию. Слабые мышцы сфинктера мочевого пузыря также могут спровоцировать подтекание мочи, если это не было диагностировано до операции и не было дополнительных манипуляций во время аугментационной цистопластики по этому поводу. Иногда недержание может быть временным; состояние требует внимательной оценки и наблюдения.

VI. Гематурия/синдром дизурии

Симптомы гематурии (кровь в моче) и/или дизурии (затрудненное и болезненное мочеиспускание) могут возникать при мочеиспускании или катетеризации в ряде случаев у пациентов после аугментационной гастроцистопластики. Удержание особенно важно у пациентов с гастроцистопластикой из-за промежностного и перистомального раздражения кожи, которое возникает из-за низкого уровня pH мочи.

Пациенты с почечной недостаточностью, низким уринарным объемом, недержанием также могут находиться под повышенным уровнем риска этого синдрома. Варианты лечения включают блокаторы H-2 рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса; если медикаментозное лечение не помогает, может потребоваться реаугментация.

VII. Злокачественные опухоли

Аугментированный мочевой пузырь может потенциально находиться под повышенным риском развития онкологических заболеваний различного типа (по разным данным, до 30% пациентов могут быть подвержены этому риску). Аденокарцинома /железистый рак/ - наиболее частый вид новообразования; при этом все сегменты находятся примерно под одним уровнем риска. Среднее время развития опухолей после аугментации составляет примерно 2 десятилетия, но может быть и короче. По этой причине некоторые врачи назначают проведение контрольных цистоскопий через два года после операции. Иногда таким пациентам рекомендуют проходить ежегодные цитологические и эндоскопические исследования, и, начиная с 10 лет после операции, проходить также биопсию.

VIII. Непроходимость

Примерно у 3% пациентов может развиться непроходимость тонкой кишки в любой момент после аугментационной цистопластики. Также могут возникать другие виды непроходимости: парастомальная грыжа, внутренняя грыжа, заворот кишок. Если возникают сложности с катетеризацией через канал Митрофанова, то возможно потребуется использовать специальные катетеры или расширить канал. Если проблема остается, может быть принято решение о повторном хирургическом вмешательстве по этому вопросу.

IX. Диарея

Диарея может возникать при удалении илеоцекального клапана из кишечного тракта. Часто это происходит у педиатрических пациентов с нейрогенным пузырем и дисфункциями кишечника. Удаление илеоцекального клапана может снизить транзитное время стула и может вызвать ретроградную колонизацию дистального тонкого кишечника с жировой малабсорбцией в этом сегменте. Повышенное поступление соли в толстый кишечник может вызвать секреторную диарею.

Иные риски

Кроме того существуют и некоторые иные риски проведения аугментационной цистопластики. Именно поэтому, в связи с высокой сложностью и ответственностью за принятие решения о проведении такой операции принципиально важным остается вопрос о серьезном подходе к выбору хирурга, который будет проводить такую непростую операцию с тем, чтобы максимально снизить все риски. Очень важно после операции продолжать прием антибиотиков, назначенных Вашим врачом. При любых проблемах и вопросах следуют связаться с врачом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРОГНОЗЫ АУГМЕНТАЦИОННОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ

У правильно выбранных пациентов аугментационная цистопластика является прекрасной возможностью обеспечить надежный и эффективный метод исправления нарушенного хранения и выведения мочи из организма. В общем случае естественное опорожнение мочевого пузыря повреждено, и пациент должен быть готов к проведению процедур интермиттирующей катетеризации всю жизнь. Важно осознавать также необходимость в наблюдении для предотвращения возможных осложнений. Камни, метаболические и пищеварительные нарушения, почечная недостаточность, злокачественные новообразования - все это лучше всего лечится при ранней диагностике и немедленно начатой терапии.

Роль аутоаугментации

Группа "McGuire's" сравнила пациентов, у которых была проведена аугментационная цистопластика, и пациентов с аутоаугментацией. Они разделили пациентов по этиологии дисфункции мочевого пузыря и сравнили уродинамические и симптоматические улучшения в обеих группах. Они установили, что аутоаугментация вызывает меньше заболеваемости, обычно уменьшает симптомы и рутинно исправляет податливость мочевого пузыря.

Однако выгоды в объемах мочевого пузыря были меньшими, чем при аугментационной цистопластике. Пациентам с миеломенингоцеле из-за маленького увеличения мочевого пузыря как и с аутоаугменатцией более выгодно было проводить аугментационную цистопластику. По данным группы, аутоаугментация оказалась неудачной в 27% случаев, когда требовалась аугментационная цистопластика.

Лапароскопия и робототехника

Описаны случаи проведения лапароскопических вмешательств для мобилизации кишечника в комплексных педиатрических процедурах, включая аугментационную цистопластику. Лапароскопия может быть полезна при мобилизации правой ободочной кишки и в изоляции аппендикса для формирования континентальной катетеризуемой стомы.

Небольшой нижне-срединный разрез по Пфанненштилю может использоваться во время операции для восстановления целостности кишечника. Также была продемонстрирована возможность проведения лапароскопической аутоаугментации. Так, в 1998 году Брарен и Бишое провели лапороскопические аутоаугментации у 7 девочек (от 3 мес. до 15 лет). Объем пузыря был увеличен на 55-95%, у всех наблюдалось улучшение ситуации, и 6 из 7 стали сухими.

С прогрессом роботехнических инструментов, улучшением возможностей для интракорпорального наложения швов, многие реконструктивные операции, включая аугментацию мочевого пузыря, стали более доступны для лапараскопии. Эти процедуры позволяют снизить болезненность, улучшить внешний косметический вид пациента.

Альтернативные источники ткани

Базовая наука продолжает вести исследования возможных альтернативных собственным источников ткани для проведения аугментационной цистопластики. Подслизистая основа тонкого кишечника и синтетические полимерные вещества продолжают исследоваться. Продолжаются попытки инжиниринга тканей, хотя возникает очень много преград для репродукции тканей мочевого пузыря с его эластичностью и сократительными функциями. Новые виды инжиниринга тканей с нано-структурными полимерными частицами, кажется, могут предложить обнадеживающее направление.

Использование любой такой поверхности могло бы позволить увеличивать объем мочевого пузыря и снижать его сократительную мощь без потенциальных рисков при использовании кишечных сегментов. Потенциальные выгоды могут включать снижение возможных послеоперационных осложнений, оперативного времени, метаболических нарушений, вредных воздействий на функции желудка.

Адаптация статьи с английского языка: Natalia
14.10.2010 г.

Наверх
Сейчас в этой теме пользователей: 0, гостей: 1
[Bot] CCBot

Подвал форума

© Bladderexstrophy.ru | Форум | 2011–2017