Операции по отведению мочи при экстрофии мочевого пузыря. Аугментационная цистопластика и стома Митрофанова. Трансректальное отведение мочи

Иной пласт операций (в сравнении с классическим подходом поэтапной реконструкции экстрофии с сохранением собственного мочевого пузыря) образуют операции, которые можно в общем виде назвать "Операции по отведению мочи".

Сюда входят очень разные виды операций (и по сути, и по качеству выходных результатов), но всех их объединяет единый смысл: при данных операциях моча "отводится" иным нежели через собственный (истинный) мочевой пузырь и уретру способом. То есть хирурги делают некоторый обманный маневр, дабы имитировать процесс естественного мочеиспускания, если свой мочевой пузырь по тем или иным причинам не может выполнить данную функцию в должном объеме.

Операции отведения мочи, выполняемые при экстрофии мочевого пузыря, можно классифицировать по различным признакам.

Если же рассматривать эти операции с точки зрения того, как выводится моча непосредственно из организма, то проще всего разделить их на две группы:

  • к первой отнесем все операции, при которых моча выводится через отверстие (стому) на животе пациента с помощью процедур самокатетеризации;
  • ко второй большой группе отнесем все операции, при которых моча выводится трансректально.

Теперь рассмотрим чуть подробнее данные виды операций.

I. Отведение мочи с помощью аугментационной цистопластики и формирования континентной аппендиковезикостомы (стомы Митрофанова)

Это класс современных широко распространенных в мире операций по увеличению мочевого пузыря тканью кишечника (могут использовать тонкую кишку, толстую кишку, редко желудок), а также созданию полностью новых мочевых пузырей (неопузырей) из кишки. Уретра может быть оставлена, а может быть "перекрыта". Мочеиспускание происходит с помощью процедур чистой периодической катетеризации (ЧПК) через континентную стому Митрофанова.

Стома Митрофанова (аппендиковезикостома) выполняется из аппендикса (если нет аппендикса, то может выполняться стома Монти) и соединяет мочевой пузырь с поверхностью живота пациента. В идеале внешне стома выглядит как небольшая круглая дырочка диаметром несколько миллиметров, которую едва ли кто примет за то, чем она на самом деле является (скорее напоминает небольшую ранку); располагается либо на передней поверхности живота сбоку и вниз от нормального положения пупка (пупок формируют в правильном месте), либо в самом новообразованном пупке.

В ходе операции ставится антирефлюксная защита (мочеточники пересаживаются специальным образом). Современные методики позволяют свести к минимуму продуцирование слизи в новом мочевом пузыре (кишечная ткань продуцирует слизь; поэтому профессионалы специальным образом готовят ткань кишки, как бы очищая ее верхний слой), а значит - сводится к минимуму риск осложнений, связанных с возможным образованием камней из-за слизи.

В идеале после аугментации и формирования стомы Митрофанова пациент может жить абсолютно здоровой жизнью, сухим, самостоятельно опорожнять мочевой пузырь несколько раз в день, имитируя при этом естественный процесс мочеиспускания обычного человека.

Аугментация, как и любая операция, несет в себе ряд рисков, которые в руках профессиональных хирургов сводятся к минимуму, обеспечивая возможность пациенту жить полноценно. Проводится у детей при признании факта несостоятельности собственного мочевого пузыря к должному росту и возможности выполнять главные функции мочевого пузыря - удержание и контролируемое мочеиспускание, а также у взрослых. Таким образом, в настоящее время аугментация и стома Митрофанова показана пациентам с экстрофией, когда нет возможности и/или нецелесообразно сохранить собственный пузырь.

Также в ряде случаев возможно проведение аугментации (создание неопузыря из кишки) со стомой по Митрофанову у взрослых пациентов с экстрофией, которым были проведены не совсем удачные (не обеспечивающие нормальный уровень качества жизни, угрожающие здоровью пациента) предыдущие операции по отведению мочи (например, ранние операции по пересадке мочеточников в кишечник). Читайте также на форуме статью об аугментации.

II. Трансректальное отведение мочи (пересадка мочеточников в кишку, создание неопузырей в кишечнике)

экстрофия Майдль
экстрофия Михельсон
экстрофия кадыров
экстрофия мельников
экстрофия гершуни

Данный класс операций включает огромное множество вариаций, но их объединяет то, что мочеиспускание происходит трансректально, то есть через анальный выход пациента, а контроль над мочеиспусканием выполняется (в идеале) за счет естественных мышц анального сфинктера.

В общем виде данный класс операций можно разделить также на две большие подгруппы, куда входят:

  1. операции по пересадке мочеточников в кишечник;
  2. операции по созданию искусственного мочевого пузыря в кишечнике.

1) Пересадка мочеточников в кишечник

Операции можно разделить на две группы:

A. Отдельно мочеточники пересаживают либо в сигмовидную, либо в прямую кишку

B. Мочеточники вместе с задней стенкой мочевого пузыря (мочепузырным треугольником Льето с сохранением мочеточниковых устьев) пересаживают в сигмовидную или прямую кишку (Майдль, А.И. Михельсон, С.Д. Терновский и И.Г. Кадыров, А.Я. Духанов, Беренгейм и др.).

Данный тип операций можно отнести к более раннему классу операций, выполнявшихся при экстрофии мочевого пузыря.

В настоящее время хирурги во всем мире отказываются от данных операций (прежде всего группы A) из-за возможных серьезных осложнений (развитие мочекаменной болезни, восходящей инфекции, болезни почек, риск онкологических заболеваний кишечника) в пользу более современных и безопасных с точки зрения долгосрочных прогнозов вариантов лечения.

2) Создание мочевого пузыря в кишечнике

При этих операциях мочеточники пересаживают в изолированный отрезок кишки (могут браться разные отделы), создавая искусственный мочевой пузырь непосредственно в кишечнике.

Таким образом, в кишечнике создается отдельная емкость (резервуар) для мочи, куда пересаживают мочеточники - например по Майдлю, что позволяет максимально разделить мочевые и кишечные процессы, и свести к минимуму смешивание кала и мочи, а, следовательно, свести к минимуму риски восходящей инфекции и другие нежелательные процессы.

Удержание обеспечивается за счет мышц анального сфинктера; при этом моча выводится непосредственно через анальное отверстие, либо через изолированный выход, создаваемый в области анального жома.

Эти операции по своей сути являются ни чем иным как предшественниками-аналогами операций аугментации мочевого пузыря с созданием стомы Митрофанова.

По сути разница заключается лишь в том, как происходит опорожнение этого неопузыря, то есть как выполнена "уретра" - выводной канал для мочи из мочевого пузыря, и как происходит контроль за опорожнением этого мочевого пузыря.

Так, при отведении в кишечник опорожнение идет через анус, а при аугментации со стомой Митрофанова - через канал стомы.

Контроль над мочеиспусканием при отведении в кишечник осуществляется за счет анальных мышц, а при аугментации и стоме - за счет процедур самокатетеризации.

При должном качестве выполнения и в руках профессионалов данный вид операций, так же как и аугментация, может обеспечить достаточно высокий уровень качества жизни для пациента, рожденного с экстрофией мочевого пузыря.

Тем не менее, данные операции сейчас не так распространены, хирурги все более склоняются выполнять аппендиковезикостомию.

К данным операциям относится в частности операция А.В. Мельникова по формированию мочевого резервуара из прямой кишки.

В литературе также описаны операции Б.М. Гармсена, Б.Е. Гершуни, С.И. Спасокукоцкого, Берглюнда - Борелиуса - В.М. Мыша, А.Я. Фрумкина, Г.А. Ротенберга и др.